廖晓波医生的科普号

长链非编码RNAs（long non-coding RNAs,LncRNAs）是一类不编码蛋白质的RNAs，长度大于200碱基对。它们可以通过自身折叠，形成特定的空间结构，再与多种蛋白质互相作用。还可以按照碱基互补配对原则，特异性地识别其他核酸，进而将蛋白质“引诱”至特定的序列位点，发挥影响，从而调控生物体的表型。要知道，在人类基因组中，LncRNAs占据着大量的片段，但对于学界来说，它们依然是基因组中“暗物质”。 （1）LncRNAs的丰度与暗物质的含量 细胞内，lncRNAs的丰度约占70%-98%(图一)[1]。非编码RNA中，75%的区域能转录，产生RNAs；但其中也只有40%区域编码蛋白。与之类似的是，暗物质研究中，通过观测“宇宙最早的光”——微波背景辐射，科学家们发现：微波背景辐射在整个宇宙空间中的分布也不均匀。据此推测：原因可能是普通物质和暗物质的冷却速度不同。根据微波背景辐射的测量数据，科学家们推算出：宇宙中，可见物质仅占总质量的5%，暗物质占27%，暗能量占68%（图二）[3]。显而易见，LncRNAs在人类基因组中的作用，正如同暗物质在宇宙构成中的意义，这两者都是目前科学界亟待挖掘的重要领域。 图一：非编码RNA占据基因组区域比例图[1] 图二：暗物质占据宇宙比例图[3] （2）LncRNAs与暗物质的稳定性 既然LncRNAs在遗传物质中占如此高的比例，那么，LncRNAs是如何产生的呢？它们到底起什么作用? LncRNAs是否是蛋白编码RNAs（Messenger RNAs, mRNAs）的“父辈”呢? LncRNAs的形态与结构其实类似于mRNAs。它们都有二级结构，组织内呈现特异性表达，转录后通过加工形成5’帽状结构（大家俗称“帽子”），在疾病发生发展和细胞发育中起到重要作用[5-8]。它们的主要区别就在于：究竟是否能够编码蛋白质。具体的异同请见表一。 随着新的测序技术发展，人们认识到：许多原本认为“非编码”的转录本，其实也有机会翻译出蛋白。生物体内，新功能蛋白出现时，其实是一个“动态尝试”、“反复试错”的过程；只有适应环境的新蛋白，才有利于机体存续，进而反作用于基因，将这段基因保留下来；或者进一步进化，最终成为编码蛋白质的mRNAs。这一过程往往会产生大量的转录本，大多数的转录本不一定能够经受住时间、环境的检验，因此，保留下来的转录本基本上都“顺应时势”，也是机体所需要的（虽然功能不明）。 目前的研究结果表明，LncRNAs符合相对稳定这一特性，也被认为属于非编码RNAs。不过现有研究发现，如Mar Albà等的研究结果证实：田鼠(CHIMP1)、小家鼠(NCBIM36)、褐家鼠(RGSC3.4)、金牛(Btau_2.0)、家犬(BROADD1)、五倍子(WASHUC1，一味中药，被子植物)、热带爪蟾(JGI4.1)、斑马鱼(ZFISH6)、酿酒酵母(SGD1.01)、秀丽隐杆线虫(WS180)、黑腹果蝇(BDGP54)和红鳍东方鲀(FUGU4)，它们基因组内的非编码转录本也有机会翻译成为蛋白质。许多LncRNAs也与核糖体关联，它仿佛伺机而动，随时准备翻译成为蛋白质[2]。这提示，LncRNAs可能是新蛋白合成的来源，LncRNAs在生物性状上就像是活跃度可能陡然增高的“年轻”基因，或是“活”火山。 相类似的是，暗物质在宇宙中也高度稳定。宇宙结构形成的不同阶段（早期至今）都存在暗物质的证据，暗物质应该在宇宙年龄（百亿年）时间尺度上就趋于稳定。有趣的是，这两者数量都惊人，性质都较稳定，都非常早就出现于基因组和宇宙中，同时稳定保存至今。 为何我们可以这样说呢？ 从LncRNAs的起源来看，人类基因组约有31.6亿对碱基，大概两万个编码基因，这些基因编码的蛋白质通常都有非常明确的功能[9]。而这些基因之间，存在着非常多的区域，它们稳定产生转录本，这些转录本不编码蛋白质，它们的功能如何？为何又如此稳定地保留在基因组中呢？ 通过追溯LncRNAs的物种同源性，学者们发现，部分LncRNAs在人类、小鼠、酵母、斑马鱼都普遍存在，具有高度保守性。在生物进化过程中，LncRNAs稳定保存，这一现象说明：序列的高保守性，可能需要深入验证,它们可能具有重要的功能。这就像人体的阑尾，曾经大家都认为，阑尾只是一个退化的器官。急性阑尾炎，切了就一了百了。甚至有激进的外科医师，在做其他脏器的腹部手术时，还会建议患者，顺手切除，以绝后患。但目前的研究表明，阑尾在消化管免疫过程中其实是有重要作用，其淋巴组织可以产生大量抗体，对肠管内腔起到冲洗、消毒作用，还是人体免疫应答网络中重要的一环。 有趣的是，暗物质也如同LncRNAs,也具有高度稳定性。学界普遍认为暗物质由暗粒子组成，而构成暗粒子的条件就包括：（1）它必须“暗”，与电、磁都不发生作用。暗物质与光子的相互作用也可能非常弱，所以暗物质基本不发光；暗物质也基本不参与强相互作用。（2）它必须特别“稳”，因为宇宙年龄很长，不稳定的粒子无法熬过漫长的137亿年。（3）粒子要比较“冷”，意思是速度不能太快。其中最突出的一点，“稳”，使得暗物质在宇宙年龄这一时间尺度上“岿然不动”[10]。 （3）LncRNAs与暗物质在功能方面的相似之处：支架 LncRNAs可以起到支架作用，与蛋白质进行结合，形成复合物。也可以充当亚细胞结构，从而支撑着细胞[11]。暗物质理论中，引力是星系之间的粘合剂，而暗物质在宇宙中的质量比高居榜首，它是已知物质总量的五倍多，因此暗物质在支撑宇宙的作用方面居功至伟[3]。一定程度上，暗物质可能抑制着宇宙膨胀（根据熵增理论：宇宙会无限膨胀，直到热寂）。星系之所以形成，需要暗物质的帮助，如果没有暗物质，以现有的可见物质的物质质量，它们产生的引力不足以将星系中的那些天体束缚在现有的轨道上面，将会沿着切线四处逃逸[3]。宇宙诞生早期就产生了暗物质，正是在暗物质的引力作用下，才逐渐形成本星系群、银河系、太阳系，乃至孕育出我们赖以生存的地球。所以学界认为，暗物质是星系的粘合剂[3]。 （4）LncRNAs和暗物质的功能：未解之谜 LncRNAs的功能调控作用恰似“川剧变脸”。首先，LncRNAs可以作为增强子LncRNAs，该LncRNAs与转录因子结合，同时通过正反馈调节，再次转录出lncRNAs子集。它们可以增强相应的编码基因的表达强度。其次，LncRNAs能够调节mRNAs表达，主要通过吸附miRNAs,抑制miRNAs与mRNAs结合，减低了mRNAs的降解。另外，LncRNAs可以作为蛋白质之间相互作用的支架或桥梁，调控蛋白质的活性。再者，LncRNAs通过招募染色质重塑蛋白，诱导它们到特定的基因组位点，调控染色质状态，影响基因的转录和表达。最后，LncRNAs与mRNAs配对结合，从而影响翻译、剪切、mRNAs的稳定性[12]。显然，LncRNAs的功能复杂，却静流水深。 而暗物质的功能更是扑朔迷离，它不参与强相互作用和电磁相互作用，因此我们感受不到它的存在，也观测不出。但理论上，它又时刻在我们的身边。并且正是暗物质的存在，使得宇宙膨胀速度减慢，星系之间得以正常运转。 总而言之，LncRNAs和暗物质这两者分别居于微观、宏观这两个极端层面，似乎风马牛，不相及。但它们在各自领域中含量大，起源早，性质稳，在各自的体系中，起到了支撑作用。虽然目前它们都缄默不语，但相信随着科技的发展，人们会逐渐揭开它们的面纱，探索出它们各自深层次的意义。 参考文献： [1]【Bio-Rad】lncRNA的个人简历（https://www.bilibili.com/video/av24680958/） [2] Macarena Toll-Riera*?, Nina Bosch?, Nicolás Bellora*, Robert Castelo?, Lluis Armengol?, Xavier Estivill?? and M. Mar Albà*?§. Origin of Primate Orphan Genes: A Comparative Genomics Approach[J]. Molecular Biology & Evolution, 2009, 26(3):p.603-612. [3] 暗物质是什么？要成为暗物质粒子必须满足3个基本条件（https://baijiahao.baidu.com/s?id=1670035007804515874&wfr=spider&for=pc） [4]: lncRNA：一个全新的世界（http://www.ebiotrade.com/newsf/2013-7/201373100128779.htm） [5]. Klattenhoff CA, Scheuermann JC, Surface LE, Bradley RK, et al. Braveheart, a long noncoding RNA required for cardiovascular lineage commitment. Cell 2013 152(3): 570-583. [6]. Tony Gutschner, Monika H?mmerle, Moritz Ei?mann, Jeff Hsu et al. The non-coding RNA MALAT1 is a critical regulator of the metastasis phenotype of lung cancer cells. Cancer Res 2012. PMID: 23243023 [7]. Sheng-Xian Yuan, Fu Yang, Yuan Yang, Qi-Fei Tao, et al. Long noncoding RNA associated with microvascular invasion in hepatocellular carcinoma promotes angiogenesis and serves as a predictor for hepatocellular carcinoma patients' poor recurrence-free survival after hepatectomy. Hepatology. 2012 Dec;56(6):2231-41. [8]. Cabili, M.N., C. Trapnell, L. Goff, M. Koziol, B. Tazon-Vega, A. Regev, and J.L. Rinn. 2011. Integrative annotation of human large intergenic noncoding RNAs reveals global properties and specific subclasses. Genes Dev. 2011 Sep 2. [9]人类基因组https://baike.baidu.com/item/%E4%BA%BA%E7%B1%BB%E5%9F%BA%E5%9B%A0%E7%BB%84/642487?fr=aladdin [10] 暗物质是什么？要成为暗物质粒子必须满足3个基本条件（https://baijiahao.baidu.com/s?id=1670035007804515874&wfr=spider&for=pc） [11] lncRNA的一些基础知识（https://zhuanlan.zhihu.com/p/111564477） [12]: lncRNAs——你必须了解点的知识--简书（https://www.jianshu.com/p/6088b0ab3eb2） 闭艳锋，廖晓波 中南大学湘雅二医院心血管外科临床研究中心

(1) COVID-19简介 新型冠状病毒经国际病毒分类委员会核定，命名为“SARS-CoV-2”（Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2）。感染SARS-CoV-2导致的肺炎，称之为“新型冠状病毒肺炎”（COrona VIrus Disease 2019, COVID-19）。 SARS-CoV-2具有S蛋白（Spike Protein），它主动“撩拨”Ⅱ型肺泡上皮细胞的表面受体血管紧张素转换酶2（Angiotension-Converting Enzyme 2, ACE2），还死缠着不放，最后“腐化并打入”细胞。就像下图中，“蓝色妖姬”主动攀附上“正振振有词的绿色成功人士”。 引自引文【1】，原图来源 Markus Hoffmann. ACE2被大量的SARS-CoV-2占据，其抵抗炎症反应的功能就会明显下调。另一方面，ACE2的减少，又会增加血管紧张素2，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS）经典的调控途径。结果就是ACE2抗炎作用降低，炎症性的细胞因子大量增加，这就引发了“细胞因子风暴（cytokine storm）”。 细胞因子风暴中，免疫细胞会被过度活化，细胞内大量释放出炎性因子，包括：白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子- 阿尔法（TNF-a）, 补体蛋白分子等。自杀式、“暴戾”地攻击感染源，还有被感染的细胞（最主要的肺脏细胞），血管的通透性增加，血液循环与微循环都发生障碍，出现急性呼吸窘迫综合征，甚至是呼吸衰竭，与多器官功能衰竭。 引自引文【2】 图片来自会议视频直播截图（搜狐网） (2) 新冠肺炎合并高血压的治疗现状 在湖北省新冠肺炎疫情防疫最严峻的时候，廖玉华教授领衔的专家组制定出心血管病治疗与管理的专家建议，审慎推荐：选用钙拮抗剂、α受体阻滞剂、高选择性β受体阻滞剂等控制血压。 最初，大家都因为新冠肺炎感染的重要靶点是ACE2，比较担心ACEI/ARB的使用会加重新冠肺炎。目前认为，大家暂不必担心。因为ACE2主要表达在心血管、肾脏和胃肠道系统， II型肺泡上皮细胞仅占少量。本团队上次相关内容的科普文章已经围绕此问题，做了简介，目前没有观点更新，此处不再赘述。 目前全球高血压患者与我国人口相当，14亿。而我国的高血压患者接近3亿。合并心血管疾病的新冠肺炎患者可能会更易进展为危重症患者，死亡率明显增加，死亡率可达10.5%。我国的研究数据显示，在1099例新冠肺炎患者中，15.0%合并高血压。此外有研究表明，新冠肺炎患者总病死率达到2.3％，合并高血压的新冠肺炎病人的病死率达6%，显著增高。虽然存在这种相关性，但目前临床证据尚不支持高血压患者罹患新冠肺炎，就一定容易增加重症患病率和死亡率（缺乏证据证实这一因果关系）。 其实各个年龄段对COVID-19普遍易感，但感染发病者在中老年男性居多，这一分布类似于病毒性呼吸道感染的临床疾病谱，因此其原因可能在于该人群免疫系统功能偏低。 此外，在疫情暴发的应激下，焦虑情绪弥漫，这些心理因素叠加上ACE2途径病理生理影响，容易导致高血压患者的儿茶酚胺升高，血压就波动增大。一旦感染上新冠肺炎，则有可能诱发心血管病患者发生严重的心力衰竭，甚至全身多器官功能障碍。因此，有必要避免血压过高和过大波动，降低脑出血风险，其关键就在于学会自我密切监测，维护血压稳定。 （3）CCB 与 BRB 钙离子通道阻断剂（Calcium channel blockers,CCB） 根据我国危重症新冠肺炎治疗的推荐，CCB属于新冠肺炎患者的一线降压药物，如：硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。因此该类药物用于降压，目前学界基本不存在争议。 β受体阻滞剂（Beta receptor blockers,BRB） 心血管病患者普遍使用该类药物，就像北上广深，典型的“一线”，可用于联合降压。 β受体阻滞剂可以显著降低高血压病病人的死亡率。许多临床研究（STOP，CIBISⅡ、MEＲIT-HF、 COPERNICUS研究等）以及不少荟萃分析均证实，使用β受体阻滞剂，可显著降低脑卒中、心力衰竭和主要心血管事件的发生。 该类药物通过抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，直接或间接地抑制血管紧张素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，AngⅡ)的生成，理论上可能减轻新冠肺炎患者的肺损伤。不过，β受体阻滞剂也可能阻断支气管平滑肌β2受体，诱发或加重支气管痉挛，存在着降低肺功能的可能性。因此，更推荐选择性β1受体阻滞剂，如:美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等，但对于严重氧依赖型慢性阻塞性肺气肿病人，需要慎用。目前缺乏在新冠肺炎患者中，如何合理使用β受体阻滞剂的临床研究，所以基于审慎原则，请根据病情做出个体化选择。 近年来，我国、欧洲、美国的高血压指南更新后，都强调采用单片复方制剂来降压。目前，临床常用且指南推荐的单片复方制剂主要包括：ARB/ACEI+利尿剂+CCB。单片复方制剂一般每天服用一次，每次一片，因此可以提高患者依从性；联合降压，保证疗效、降低不良反应的发生风险。不过在注射疫苗前，若是存在血压偏低，血容量偏少（天气炎热、出汗较多）时，建议慎用利尿剂。部分抗病毒药物、CCB和BRB之间存在一定的相互作用，请咨询临床药师决定用药。 基于以上所述，总结如下： 1. 高血压本身可能并非是感染新冠肺炎后病情迅速进展或死亡的危险因素。 2. 高血压患者应该放下包袱，减轻压力，避免焦虑、恐惧、过度应激引起的血压波动。 3. 高血压药物的服用，仍应遵循现有指南，在没有新的临床证据的情况下，“萧规曹随”即可。 4. 心血管外科术后患者合并高血压时，若是准备接种新冠疫苗之前，出现严重的高血压，优先考虑CCB；如需要联合降压，不必停服BRB（选择性β1受体类）降压药。如果仅是轻微波动，无需改变原来的治疗方案。 4. 当病情特殊或属于重症病例时，需要心血管医师团队制订个体化的血压调控方案。 上文仅供参考（上述观点截止2021-09-04），本文作者与产商无任何直接或潜在利益关系。 上文是在钟南山、李兰娟两位院士，廖玉华、叶译楚、王元等老师的演讲、文章基础上揉捏而成，这里一并表示感谢！ 参考文献： 【1】叶译楚，返朴. 新冠肺炎、SARS和MERS，为什么都是男性易感？ （2020年06月12日 17:03 出自澎湃新闻,新浪科技）（https://tech.sina.com.cn/roll/2020-06-12/doc-iircuyvi8129825.shtml） 【2】钟南山和李兰娟院士全球分享，两万字实录涉及新冠肺炎防控、治疗、临床及药物经验 （2020-04-06 08:00 搜狐网）https://www.sohu.com/a/385787055_133140 【3】廖玉华，程翔，曾秋棠等. 湖北省新型冠状病毒肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议. 临床心血管病杂志, 2020,36(3):201-203. {4} Dahlf B，Lindholm LH，Hansansson L，et al．Morbidity and mortality in the swedish trial in old patients with hypertension ( ST0P-Hypertension) ［J］．Lancet，1991，338( 8778) : 1281-1285． [5] Thomopoulos C，Parati G，Zanchetti A．Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4．Effects of various classes of antihypertensive drugs-overview and meta-analyses［J］．J Hypertens，2015，33( 2) : 195-211． [6] Gottlieb SS，Mc Carter ＲJ，Vogel ＲA．Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardialinfaretion ［J］．N Engl J Med， Chatterjee S，Chaudhuri D，Vedanthan Ｒ，et al．Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome-a meta-analysis of randomized trial［J］．Int J Cardiol，2013，168( 2) : 915-921． Frishman WH．Beta-adrenergic receptor blockers in hypertension: alive and well［J］．Prog Cardiovasc Dis，2016，59( 3) : 247-252． [9] 王元,毕雪斐,王智云等. 心血管病合并新型冠状病毒肺炎患者合理应用β受体阻滞剂,的思考.中华诊断学电子杂志,2020,8(3):203-207. （刘紫菡，周志昂，廖晓波）

华法林常规应用于心血管外科患者术后抗凝。 根据指南，我们认为：除非有禁忌证，无论是否置换的是机械瓣，还是生物瓣，只要合并心房纤颤，还是首选华法林抗凝。 有位患者上个月问我：（1）术前要是得过“过敏性紫癜”，（2）服用华法林，出现“过敏性紫癜”，那么这算不算禁忌证？又如何调整用药方案呢？ 针对以上问题，我们团队做了一些浅显的文献阅读，也与相关专家沟通，简单介绍一下这一问题。 （1）什么是过敏性紫癜？ 过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura / Henoch–Sch?nlein purpura,HSP）根据首诊该病的医师名号，又被为“亨诺-许兰综合征（Henoch-Schonlein syndrome，HSS）”。 学界目前的共识：这是一种免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)血管炎，主要是IgA沉积在血管壁，炎症主要累及细小血管和毛细血管。要是细说，HSP就是一类免疫反应性疾病，在IgA介导下，多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子、黏附分子以及氧化应激反应均参与了病理生理的过程。 皮肤活检，组织病理：真皮血管壁纤维蛋白变性，中性粒细胞浸润， 血管周围中性粒细胞浸润，核碎裂，红细胞外渗。 引自引文[5],作者系I Kalay-Yildizhan MD, BN Akay，et al 该病儿童期最常见，发病时年龄多在7-14岁之间。 成年人的发病率要低于儿童，仅有0．0001%～0．0018%，上限就是2019年全球商业飞机失事率（0．0018%）。换句话说，成年人得上过敏性紫癜的风险，好比是坐飞机公干失事，实在是点背。不过大家要注意，一旦发病，肾脏损害等并发症要比儿童重。 （2）过敏性紫癜的临床表现？ （a）皮肤紫癜，最常见，多对称分布，重力或压力增高的部位（比如下肢，久卧臀背处）更常见。紫癜既可以是瘀点，也可以是瘀斑。部分病人全身各处都有瘀斑，严重时还会出现水泡、糜烂、溃疡。下图系病例实图，可能引起心理不适，建议承受能力较差的读者直接跳过图片，只看后文。 皮肤溃疡斑块，斑驳坏死，周围边界明显。 引自引文[5]，作者系Kalay-Yildizhan, BN Akay，et al. （b）血小板并不减少，稍有触碰,紫癜就会出现。常常还伴有关节肿胀疼痛、关节炎。通常是一过性的，或是游走性。一般多影响单一关节，如下肢大关节，较少累及上肢，关节炎不会造成慢性损伤或后遗症。这方面请放轻松。 （c）大部分患者还会出现消化系统症状，大家要特别关注，也容易被忽视。轻者恶心、呕吐、腹胀、腹痛，重者甚至发生肠缺血坏死、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血等。胃肠镜下可观察到：胃肠道黏膜弥漫性充血、水肿，多发或散在的红斑、糜烂、出血、溃疡等; 腹部彩超：肠壁水肿、增厚，甚至肠腔狭窄等。腹部 CT：小肠、结肠等部位出现肠管壁节段性水肿、增厚，盆腔积液，积液多为少量。 结肠镜检查：粘膜溃疡 引自引文[6]，作者系Luke Maxfield,Aurora Peck，et al. （d）一旦发生HSP，肾脏损害通常最为严重。成年人中的肾损伤发病率比儿童高，最常见的临床表现包括：血尿，伴或不伴红细胞管型，轻度或无蛋白尿，少数严重病人可进展为肾功能不全，甚至终末期肾病等。 肾活检结果：过敏性紫癜肾炎: 典型肾小球，毛细血管内整体增生; 肾小球有节段系膜和毛细血管内增生(右侧)和毛细血管内假血栓; IgA免疫荧光染色：系膜和毛细血管壁颗粒状染色，少数毛细血管内假血栓; 电子显微镜：大量密集的系膜和内皮下沉积，足突严重消失。 引自引文[7]，作者系Yuhong Zhao , Youngki Kim，et al 其他的症状包括:阴囊受累（疼痛、肿胀）、中枢和周围神经系统受累（头晕、头痛、出血等）、肺出血、肺泡出血及间质性肺炎、肌肉内出血、结膜下出血、心肌炎等。 （3）过敏性紫癜的诊断？? 美国风湿病学会、欧洲抗风湿病联盟和我国卫生部均推出了该病的相关诊疗指南，但这些指南均适用于儿童患者，成人病人仅供借鉴。 过敏性紫癜的临床表现如上所述，体征多样、病变复杂，缺乏特异性症状和体征。具有典型的皮肤症状，呈对称性、突出于皮面的紫癜，多见于双下肢和臀部皮肤，这样的话还易于诊断。但以胃肠道、肾脏或关节症状作为首发临床表现时，就容易误诊。 临床实践中，过敏性紫癜的检测结果缺乏统一的标准，部分学者认为借助血清学检测 ,从 CRP、PTX3、MMP-9、IL-17 等指标综合分析，可能有助于确诊，但目前缺乏循证医学证据。重要的一点是，血常规检查结果中，血小板不会减少。诊断的“金标准”是血管特殊病理学改变，但却难以成为常规诊断方法，毕竟有创、费时，患者及其家属较难接受。此外，该病的鉴别诊断要细致，需要请风湿免疫科、呼吸科、肾内科等专业专家共同排除掉其他的过敏性疾病，如哮喘、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜等。 （4）过敏性紫癜的发病原因和诱发因素？ 诊断了过敏性紫癜，当您焦急地追问医生们，“到底是什么过敏呀？”真要追根溯源，大概率会看到她/他双手一摊，摇头皱眉（戴着口罩）。 因为病因通常搞不清楚！诱因也说不清楚！ 儿童发病前，有些得过呼吸道感染；要么接触了“特定”的过敏原（这需要豪斯医生“House MD”的天赋异禀，或是寄希望于未来大数据的演算）。 成年患者出现过敏性紫癜，通常都有频繁的药物使用史。 而心血管外科的患者，术中会使用多种药物（麻醉药、抗生素、强心、利尿、扩血管，不一而足）。出院时口服药物也常常不少于四种，甚至更多。几乎所有的药物说明书上都清楚写着：存在一定的过敏反应，这就很难确定哪种药物会导致“过敏性紫癜”。 有研究报道，过敏性紫癜在成年人中虽然很罕见，但成年人发病多为药物诱导，常见“嫌疑犯”包括：非甾体抗炎药（阿司匹林：换瓣联合搭桥；布洛芬：术后低热）、赖诺普利（降压）、速尿（利尿）和抗结核药（活动期急诊手术者）等。 所以说，大多数心血管外科术后成人患者，尤其在术后早期，需要联合应用强心、降压、利尿等药物。一旦出现过敏性紫癜时，“狙击手”是谁，真还需要各科会诊，一一排除。所以如果术前从未服用过华法林，那它是不是“原罪”，有时真说还不清楚。 （5）华法林会不会引起“过敏性紫癜”？ 华法林的说明书中明示：“偶见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏性反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围坏疽。” 如果术后才开始服用华法林，医生也真不能排除它可能诱发过敏性紫癜。 （6）华法林诱导的过敏性病例有多少？ 截止目前，我们团队一共检索到15例明确因华法林引起的白细胞碎屑性血管炎（LCV）。 3例华法林引起的过敏性紫癜，24小时蛋白尿水平均超过1克。 在这些病例中，首次服用华法林治疗和出现LCV血管炎症状之间的间隔从4天到12年不等（看到这样的结果其实很挠头！）。 根据首次接触华法林和血管炎发作之间的时间间隔，白细胞碎屑性血管炎可分为两种形式。“正常潜伏期LCV”中，症状在用药后六周内出现。 如果潜伏期超过六周，则是“迟发性LCV”。 两者的区别就在于：“迟发性LCV”患者的蛋白尿发生率高得多，大约为87.5%，“正常潜伏期LCV”患者则未观察到肾脏受累。 过敏性紫癜的治疗？ 1．卧床休息，注意营养、水电解质平衡。存在明显感染，应给予有效的抗生素。要寻找和避免接触过敏原。 2．对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂。腹痛的病人，可以应用解痉药，消化道出血时应禁食。 3．抗血小板凝集药物：阿司匹林，潘生丁。 4.抗凝治疗：过敏性紫癜存在纤维蛋白原、血小板沉积，血管内凝血的可能性，如果存在肾损伤时，抗凝治疗可能改善肾脏血供，临床上常用肝素注射，或尿激酶。请知道，不推荐使用华法林！ 5.如果肾脏病变急剧加重、有严重消化道病变，酌情使用肾上腺皮质激素，甚至环磷酰胺等免疫抑制剂，。 6.肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗。严重病例有推荐大剂量丙种球蛋白冲击治疗， （8）对于心血管外科术后患者，当华法林遇上过敏性紫癜，如何处理？ 根据上述介绍， 我们团队建议按照两种情况来诊疗。 既往罹患过敏性紫癜（其他病因、病因不明） 如有该病史的小儿病例（牛颈静脉植入、先天性心脏病瓣膜置换、成形环植入等），成人病例（心脏瓣膜置换、瓣膜成形、房颤消融）。可以先试用华法林，密切关注是否会诱发过敏性紫癜。有文献报道，华法林和地高辛同时应用于治疗心房纤颤和慢性心力衰竭病例，发生 过8例导致药物相关性血管炎。所以说，地高辛可能会增加华法林诱发LCV的风险。不过大家不用太过担心，大多数情况下，停药后血管炎就会消失。 （2）确诊为华法林导致的过敏性紫癜 首先，大家要意识到华法林的这种潜在副作用。虽然发病率极低，但警钟长鸣，才能防微杜渐。一旦考虑这一诊断，必需在优化保护肾脏、保护胃肠道的基调下尽快组织医院相关科室会诊，获得病理学诊断依据。 确诊后，停用华法林（过敏原），才能预防肾功能衰竭和其他器官的严重受累。若是心血管疾病必须接受抗凝治疗，应当考虑改用低分子肝素抗凝，或是改用新型抗凝药物（如达比加群、利伐沙班等）。 建议以心血管团队的形式，评估每例病人具体的出血/栓塞风险，随着病情进展，定期调整抗凝方案。 上文仅供参考，本文作者与产商无任何直接或潜在利益关系。 上文是在杨浩、Cohen Jordana B、Samalia Dabul三位老师的文章基础上扩充而成，这里一并表示感谢！ 参考文献 ［1］杨浩等，过敏性紫癜的诊治进展。Medical recapitulate，Oct. 2020，Vol. 26，No. 19 ［2］ Yuan L，Wang Q，Zhang S，et al． Correlation between serum inflammatory factors TNF-α，IL-8，IL-10 and Henoch-Schonlein purpura with renal function impairment［J］． Exp Ther Med， 2018，15( 4) : 3924-3928． ［3］ Li B，Ｒen Q，Ling J，et al． The change of Th17 /Treg cells and IL-10 /IL-17 in Chinese children with Henoch-Schonlein purpura: A PＲISMA-compliant meta-analysis［J］． Medicine ( Baltimore) ， 2019，98( 3) : e13991． ［4］ Audemard-Verger A，Pillebout E，Jamin A，et al． Ｒecruitment of CXCＲ3 + T cells into injured tissues in adult IgA vasculitis patients correlates with disease activity［J］． J Autoimmun，2019， 99: 73-80． [5] Kalay-Yildizhan MD, BN Akay，et al. Ulcerative IgA vasculitis in the setting of warfarin therapy. Dermatology Online Journal Volume 26, Issue 9 [6] Luke Maxfield,Aurora Peck,，et al. Adult Henolch-Schonlein purpura: multiorgan failure in the setting of a purpuric rash. BMJ Case Rep 2018. doi:10.1136/bcr-2018-224816 [7] Yuhong Zhao , Youngki Kim，et al. Galactose-Deficient IgA1 Deposits in Clear Cell Renal Cell Carcinoma-Related Henoch–Scho¨nlein Purpura Nephritis. Case Reports in Nephrology Volume 2020, Article ID 8828336, 7 pages ［8］Ghrahani Ｒ，Ledika MA，Sapartini G，et al． Age of onset as a risk factor of renal involvement in Schonlein Purpura［J］． Asia Pac Allergy，2014，4( 1) : 42-47． [9] Hsu CY, Chen WS, Sung SH. Warfarin-induced leukocytoclastic vasculitis: a case report and review of literature. Intern Med. 2012;51:601-6. [PMID: 22449668]. [10]Yaghoubian B, Ngo B, Mak M, et al. Warfarin-induced leukocytoclastic vasculitis. Cutis. 2005;75:329-38. [PMID: 16047871]. [11]. Abdel-Al YK, Hejazi Z, Majeed HA. 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Diffuse Alveolar Hemorrhage as a Initial Manifestation of Henoch Sch?nlein Purpura in Adults. Int J Respir Pulm Med 2016, 3:052. （刘紫菡，周志昂，廖晓波）

新型冠状病毒肺炎（COrona VIrus Disease 2019，COVID-19；也命名为2019冠状病毒病），现在都简称为“新冠肺炎”，新型冠状病毒感染可引发严重肺炎。 WHO将COVID-19疫情的全球风险级别定为最高级别“非常高”，而COVID-19疫情的变迁也是目前全球关注重点。 此前，我们团队已经撰写了一篇科普文章，强调过，对于心血管外科手术的术后病友：请尽可能接种新冠疫苗！因为这是降低您感染COVID-19目前最科学的方法之一,即便不幸感染上，也是提高危重患者救治率的基础保障。 以后，我们会在力有所及的时间段，就大家提出的问题，尝试逐步厘清现有的临床结果与研究现状，尽可能有理有据地答复大家。 1许多病友问我：打新冠疫苗前要不要停服降压药？哪种药要停呀？不停会不会更容易过敏？会不会出事？出大事？这真是诛心五连问。 说实话，我也很懵圈。 我们本着求学的态度，这些天查阅了少许文献，建议如下，仅供参考！仅供参考！仅供参考！ 2打新冠疫苗前，哪种降压药要停？ 降压药乌压压一大片，各个“后台”（我指的是临床研究数据，请别多想。）深厚。我们只能一一学习。 先从最最常用的降压药聊起闲话。 3最最常用的降压药当属肾素-血管紧张素系统的抑制剂。毕竟，这支队伍人多势众，兵强马壮。 从药理学来看，肾素-血管紧张素系统的成分主要包括：肾素、血管紧张素转换酶（ACE）、血管紧张素原和血管紧张素Ⅱ。除了心脏、血管，这些成分还“大嘴吃四方”，富含在全身许多器官组织（如骨骼肌、大脑、肾脏等）中。 虽然都是绿林好汉，但肾素-血管紧张素抑制剂却旗帜鲜明地分为两个派别： 3.1血管紧张素转换酶ACE抑制剂（ACEI），老成持重，清一色打着XX普利的旗号（例如，卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利等)。 常用ACEI药物如下表，引自 https://www.grepmed.com/images/6300（切记！！！原作者具体不详）。人家图片上烙刻得非常清楚，“仅供教学使用”，在我看来，科普也算是一种非典型教学，就“移花接木”了。请大家特别注意，表中的剂量千万不要照搬呀！毕竟东西方人种有差异，副作用因人而异，后果也不尽相同。一定请根据心血管内外科医师的医嘱服用。对了，想要转载，可以。但也请注明人家的出处，并声明跟我们团队无关。 3.2血管紧张素受体阻滞剂（ARB），这一派别年轻气盛，贵气逼人，多是以“XX沙坦”作为圈内人的名片。包括：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等等。年轻自然有年轻的资本。大量临床研究认为，在降血压方面，他们各擅其长，至少有8种药物已经上市（截至2015年）。 至于他们中间，要具体选哪种药降压，我绝对没有发言权。这就像选女婿，各花入各眼，我既看不准，也不敢乱吱声。。。 这些私校骄子（2015年度金榜提名的ARBｓ）在下表内已经列出，就是左侧那栏。至于右边三栏那些个数据，无非围绕着“G蛋白或贝塔-抑制蛋白抑制作用方面的作用”在搞各种“PK”。大家不必在意，这不过是在基础科研范畴内就“材米油盐酱醋”进行细致分析，研究的就是：川菜对味？还是粤菜养胃？ 引自引文【2】，作者系Samalia Dabul, Ashley Bathgate-Siryk, Thairy Reyes Valero, Malika Jafferjee。 4ACEI/ARB在打新冠疫苗前是不是要停药呀？ 乍一问起，真的好难回答！ 不过这几天，通过看文献，读报告，我们团队郑重建议：打新冠疫苗前，如无绝对禁忌证，不用停服ACEI/ARB。 那又为什么呢？ 新冠疫情爆发后，已有不少团队研究、探讨的焦点就是ACEI/ARB药物在新冠病人的使用情况：是要停用，还是应该继续服用?这类药物对新冠肺炎住院患者的预后是否有影响？ 目前（截至2021/08/22），据已有的临床实验和证据推测，国际社会的建议基本一致，肾素-血管紧张素系统抑制剂可以安全地用于住院治疗的新冠肺炎患者。换言之，新冠感染者若无绝对禁忌证，可使用ACEI/ARB。 4.1例子选的是《柳叶刀》上发表的REPLACE COVID试验结果（2020-03-31 至2020-08-20，包括了152名患者）。该实验的全名老长，“The Randomized Elimination or ProLongation of Angiotensin Converting Enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in Coronavirus Disease 2019”。将新冠病人随机分到两组，继续服用ACEI/ARB（75例），或停用该类药物(77例)。它们的平均年龄是62岁，一半稍多的病例合并有(52%)糖尿病。 这也比较符合我们团队目前服务的患者人群。 随访期间，这两组患者共计21例死亡（死亡率 13.8%,哎，真心不低！），但两组间在死亡率、血压调控、血钾或肌酐水平各方面均无显著性差异。 4.2此外，在新冠疫情的紧绷气氛下，针对部分高血压患者（有不少喔！）自行停用ACEI/ARB的情况，张毅教授（上海市第十人民医院）提出：不希望看到高血压患者大面积停药或换药。（时间节点:2020-03-05 17:31） 张教授提出的理由不少，颇为精辟。我们学习后，总结如下： 4.2.1新冠病毒与SARS病毒同为冠状病毒，致病机制类似。2003年起，就SARS已有18年的研究经验。现有动物实验和临床研究提示，SARS攻击肺脏时，ARB拥有一定的保护作用，这与降压关系不太确定。请记住，这是针对SARS的研究，不能直接推广到COVID－１９，但有一定的逻辑和理性。 4.2.2在心血管病基础情况较佳的病人（我们许多搭桥病人属于这种情况）中，停用或换用ARB/ACEI，无证据支持，且存在一定的危险。 5而打新冠疫苗，目的是预防新冠肺炎的发生与爆发。连染上新冠肺炎都是以上结论，那么打疫苗前的准备工作请大家注意： 我们团队建议：打新冠疫苗前，除非有绝对禁忌证，不用停服/换服ACEI/ARB。 （本建议截至2021/08-23的认知，后续如有变更，本人可能无法通知到各位看官，一切以官方建议为准！） 上文仅供参考，本文作者与产商无任何直接或潜在利益关系。 上文是在张毅、Cohen Jordana B、Samalia Dabul三位老师的文章基础上揉捏而成，这里一并表示感谢！ 【1】 Cohen Jordana B,Hanff Thomas C,William Preethi et al. Continuation versus discontinuation of renin-angiotensin system inhibitors in patients admitted to hospital withCOVID-19: a prospective, randomised, open-label trial. Lancet Respir Med, 2021，9（3）: 275-284. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30558-0 【2】Samalia Dabul, Ashley Bathgate-Siryk, Thairy Reyes Valero, Malika Jafferjee. Suppression of adrenal ?arrestin1-dependent aldosterone production by ARBs: Head-to-head comparison. Scientific Reports, 1995:5(1):8116. DOI:10.1038/srep08116 【3】张毅：肺炎疫情下ARB/ACEI仍是重要降压药物，不宜随意替换或停药。 (搜狐网 2020-03-05 17:31) https://www.sohu.com/a/377903872_688893 （刘紫菡，周志昂，廖晓波）

开篇澄清一下，文题中心脏上脂肪“堆积如山”，特指的是心脏脂肪瘤（Cardiac Lipoma）。 我们团队在冠脉搭桥术中，见过很多心脏外脂肪组织特别多的病例。这些脂肪组织多则多矣，泛着黄色油光，但完全不会压迫心脏，根本不需要切除，更不需要“抽脂”。 不过，为了开展临床和基础研究，经过病人/病人家属允许，签署好知情同意书后，我们团队会在安全部分（肯定会审慎地探查），获取很少量（花生米大小）的脂肪组织。 所以在这里，我们再次强调，获取心脏外脂肪，并非切除。 1心脏脂肪瘤的发病率到底有多高？ 心脏原发的肿瘤其实非常少见。 有文献报道，尸检发现率为0.001%-0.28%。 大家要知道，国内外开展尸检都举步维艰，绝大多数情况下包括两类： （1）老人身故，经生前允许的遗体捐赠； （2）不明疾病致死后的溯因。 因心脏病变死亡的尸检人群内，大多数病例是冠心病急性心肌梗死、瓣膜病心力衰竭，少数的心肌病猝死等。中青年、少年儿童意外的心源性猝死，在尸检所占比例不高。 看到上文的心脏原发肿瘤的尸检发病率，大家多半会奇怪，为何差异如此之大？ 首先是因为，这一类疾病实属罕见，分子很小的。其次，各项回顾性研究总结时，各自收集的病例数（分母）却相差悬殊，发病率算出来就摇摆不定了。 我们姑且取最高值来考量：1万人中，也就只有28位可能发生原发性心脏肿瘤。目前我们团队能掌握的最新数据提示，心脏原发性肿瘤的发病率约是0.17%-0.19%。 要是按照水浒来排座次，心脏脂肪瘤就相当于天罡星卢俊义（约占心脏全部肿瘤的8.4%-10%）。比起有点腹黑的老大——心脏粘液瘤，它还算是仪表堂堂，性格内敛，对心脏和全身的损害也温和含蓄，绝不搞突然袭击。言归正传，后文只谈这位千年老二。 2最早一例心脏脂肪瘤确诊，是在1856年。因为发现者没有以自己的名字命名的觉悟，就泯然于海量文献中了。所以说，千古留名，重在发声。 差不多1.5个世纪以后（1995年），John C. Mullen回溯病例时，总共也就“发掘出土了”60余例。截至2021年8月21日，我们团队尚未查询到确切的心脏脂肪瘤的发病人数（后续我们会关注资料的更新）。 3心脏脂肪瘤可能的发病相关因素有哪些？ （1）可以发生在各个年龄段，小到新生小孩，老到耄耋老者。不过，通常高发于中老年人。 （2）发病跟性别关系不大，男女通吃。 （3）现有研究资料显示，似乎体质指数 (Body Mass Index，简称BMI)稍高者，也就是微显丰腴之态者，更容易跟它发生关系。 4心脏脂肪瘤的临床表现？ 体检时偶遇的，通常没有症状。 大多数成年患者会有逐渐发展的活动能力下降，运动时有些气促、心慌。少数病人以下肢水肿求医。还有患者以“心绞痛”就医，经心脏彩超确诊，发现是冠脉受到外压。 部分病人的心电图表现是：窦性心动过缓。多提示脂肪瘤起源于右房，可能是肿瘤细胞浸润到窦房结区，造成窦房结的传导异常。 医院常规体检时，很多病例脉搏正常，鲜有出现“奇脉”（pulsus paradoxus）的病人。 医生们常常听不出心脏杂音，少许病人心音减低，也多以心包类疾病作为首次诊断，进一步检查后得以确诊。 5如何发现心脏脂肪瘤？ 诊断心脏脂肪瘤，基本靠影像学老师的指点。 （1）心脏多普勒彩超（UCG， Ultrasonography）：最简便、无创、比较依赖超声医师的经验。 心包腔会局部或整体扩大。可以用来观察肿瘤大小、位置、形态，它/它们与邻近心脏结构的相互关系，还能估测心脏脂肪瘤对房室瓣口血流速度/流量的影响。 是否造成梗阻？梗阻程度如何？ 超声图像上，常为囊性包块，回声均匀，鲜有钙化和液化。这些家伙可以向心腔内生长，也可以从外压迫心脏，最关键的影像特点是：与周围组织界限清楚。 （2）心脏核磁共振扫描（CMRI，Cardiac magnetic resonance imaging）：诊断价值很高。 肿瘤密度测出来：乃脂肪密度，确诊率就相当高。除了肿瘤分类，还可以清清楚楚地显示出肿瘤大小、位置、血供情况、心腔血流模式。另外，还可以清晰区分脂肪与周围其他组织。 （3）胸部X线正侧位片（切除术前必需，主要是没有对比，就没有欢喜）：心脏轮廓明显增大（当脂肪瘤较大时），但诊断敏感性不高。 从超声/核磁影像上看，它跟其他原发性心脏肿瘤的差别明显。 如果心包内占位，要与心包脂肪瘤鉴别。 如果起自右房、房间隔右侧，心腔内占位，则需要与右房粘液瘤、房间隔脂肪瘤样肥厚相鉴别。 以下列举了多篇引文的照片，大家可以得到直观认识。 引自引文【3】，作者系杨旭，韩建成，孙琳，等。 引自引文【4】，作者系王 婧，王小丛，徐 晶，张艳丽。 下图有些特殊，病人是一位内脏反位、硬皮病的63岁女性患者。 她30岁时，CT检查就确诊了内脏反位，并未发现心脏肿瘤。 33年后，经PET-CT和CMRI，考虑左心室前壁存在脂肪瘤，恶性可能性低。 考虑到手术风险高，治疗团队最终确定的是保守治疗方案，严密随访。6个月、9个月后的CT随访结果，均未见明显变化，也没有肿瘤的其他相关症状。这从另一个侧面说明，左室脂肪瘤的进展并不迅速。 引文【5】，作者：Takahide Kadosaka, Shingo Tsujinaga, Hiroyuki Iwano, et al. 6心脏脂肪瘤的外貌特征？ 首先心脏脂肪瘤大小不一。“吨位”小时，根本不易发现，对心脏的影响也不大。等到真正确诊时，体积通常不小。 茕茕独立的更常见，也有多发的。 大部分呈淡黄色，质地可软可韧，但“立场”还算坚定，不像粘液瘤容易碎裂脱落。 心脏脂肪瘤可以起源于心内膜下（50%），脏层心包下（25%）和心肌（25%）。 包括：右心房（见引文【3】图像）、左心室、右心室，甚至室间隔（见引文【4】图像）。 脂肪瘤如果从房间沟、及其邻近的心脏外膜“起家”，就可以侵犯到脏层心包。左右室起源的脂肪瘤则会累及心肌、乃至心内膜。 当它长得很大，闷声发展好，会填满心包腔的前部、下部。探查时，连心脏原貌都看不太见。 例如，Eng团队就切除过一个挺大的心脏脂肪瘤，重达1.36公斤。这个牛气的脂肪瘤，起源的地方恰好就在左冠状动脉前降支和对角支之间。这就像在一个办公室（心包）里，左前方那厢景致独好处，被硬生生塞进了一个“顶头上司的办公桌”，人家挺胸凸肚，会压得你喘不过气来。 7心脏脂肪瘤是不是恶性肿瘤？ 心脏脂肪瘤属于良性肿瘤，约占心脏良性肿瘤的4%【这一数据与前文的数据（10%）其实有一定的矛盾。就我们这些年的临床经验，众里寻他千百度，才得一见真容，这个较低的数据似乎更靠谱】。 所谓脂肪瘤，是由成熟的脂肪细胞紧密排列、包裹而成，其中还包括纤维、粘液、血管组织。 我们开心手术中，探查心脏表面时，常常会见到心表脂肪“瘤样”增多，黄花似锦，并且多处增厚。它们大多数是想要冒头，但形成了具有真正瘤体，崭露头角的“人物”，却极为少见。 请注意，心脏脂肪瘤有包膜！有包膜！有包膜! 受累范围只要局限，基本上就可以排除脂肪肉瘤（liposarcoma），毕竟源于心包与心脏的脂肪肉瘤，那就更加罕见。 因为脂肪肉瘤“毫无人性”可言，会大范围、无差别地攻击（学术术语：弥漫性累及）整个心脏。 打个不恰当的比方，心脏脂肪瘤不是善类，但要恶得让人神共怒，也是奇葩的。 心脏脂肪肉瘤隶属于肉瘤范畴，所以更为罕见，预后也差很多。术后主刀医生的表情轻松，送检标本的病理检查报告中，只要没有这个“肉”字，就请大家安心！ 就目前文献阅读结果，未见心脏脂肪瘤的复发病例。 所以说，绝大多数病人都会是幸运的，切除了心脏脂肪瘤，它就不再会“卷土重来”！ 8为何要切除心脏脂肪瘤？ 小的心脏脂肪瘤，不需要内科或外科手术治疗。 只有当肿瘤增大造成压迫，影响到血流动力学指标，才考虑手术切除。 此外就算瘤体不大，如果瘤体包裹冠脉，造成一定程度的心肌缺血；或是预计继续增大后，将会影响冠脉供血时，为了防止猝死，建议在体外循环下斩草除根。 切除较大或巨大的脂肪瘤，才能“解放自我”，心脏不再受到压迫，改善房室瓣功能，提高心脏的射血分数，最终解除心力衰竭的警报。 9切除心脏脂肪瘤的注意事项有哪些？ 右房脂肪瘤： 脂肪瘤起源于右房壁，靠近房室沟，与右冠状动脉紧密相连时，必需精细解剖，确保不伤冠脉。 所以说，尽可能识别清楚肿瘤所在冠状动脉区域，病变累及冠脉的近端或远端，才能做到安全有效地切除。 尽量完整切除，直至正常的右心房、右心室组织。还是要避免，百足之虫，死而不僵。 切掉了正常的右心房组织，可以采用自体心包/牛心包补片修补。 一定要追踪病理检查结果，确证良恶性。 左室脂肪瘤： 肇始于左心室的脂肪瘤接近1/3，一半以上（57%）只是向腔内缓慢进展。 若是侵犯左室心肌，形成血栓，有时必需手术治疗。 但左室脂肪瘤的切除要慎之又慎，毕竟术中、术后的手术并发症多，死亡率较高。手术切除后，有可能发生灾难性后果：左心室破裂，冠状动脉受到损伤，以及致死性心律失常。 右室脂肪瘤： 右心室的心腔内肿块最常见的原因如下： 静脉血栓栓塞形成，转移性肿瘤（如肾癌）、心内膜炎赘生物等。 其实，右室脂肪瘤更为罕见。曾有报道：右室脂肪瘤合并肺脏曲霉球病、间质性肺炎。 此类病人，可以先尝试微创的心肌内膜活检，取材确切的话，术前就能确证。该逮捕的逮捕，该教育的教育。 实在是搞不清楚，影响到右心室收缩、舒张功能，导致静脉回流不畅时，果断接受心脏手术，既有助于改善症状，也有助于分清忠奸。 抗凝效果不佳的病人，除了常见的血栓形成，在诊断右心室肿块时，千万不要忽视了那位潜伏很久的右室脂肪瘤。 引自引文【6】，作者是N. Dahiya, B. Kumar, A. Sharma et al。 引自引文【6】，作者是N. Dahiya, B. Kumar, A. Sharma et al。 引自引文【6】，作者是N. Dahiya, B. Kumar, A. Sharma et al。 总结： 心脏脂肪瘤，良性病变，极少复发。与其担心复发，不如防止家里起火，游泳溺水，买好交通事故意外险。 但请按医嘱复查随诊，随着时间的推移，您的焦虑会随风而逝。 上文仅供参考，本文作者与产商无任何直接或潜在利益关系。 上文是在杨旭、王婧两位老师文章基础上拓展而成，参阅了多位国外学者的文献，不当之处，还请指出，这里一并表示感谢！ 参考文献： （1）John C. Mullen, Shirley A. Schipper, Suvro S. Sett, et al. Right Atrial Lipoma. Ann Thorac Surg, 1995;59:1239-41. （2）Eng J, Ruiz K, Kay PH. Giant epicardial lipoma. Int J Cardiol, 1992;37:115-7. （3）杨旭，韩建成，孙琳，等. 心脏脂肪瘤的临床表现和超声心动图特征. 中国超声医学杂志, 2020:36(12): 1085-87. （4）王 婧，王小丛，徐 晶，张艳丽. 超声心动图联合心脏核磁诊断心脏脂肪瘤 1 例. 中国临床医学影像杂志, 2021: 32(1): 71-72. （5）Takahide Kadosaka, Shingo Tsujinaga, Hiroyuki Iwano, et al. JACC: CASE REPORTS 2020, 2(10) : 1570-1571. （6）N. Dahiya, B. Kumar, A. Sharma et al. Fat here and fungus there: A rare association of cardiac lipoma and aspergilloma of lung. IHJ Cardiovascular Case Reports (CVCR) 5 (2021) 84-87. （陈和明，袁昭顺，廖晓波）

1什么是局灶性房性心动过速( Focal atrial tachycardia，以后简称局灶性房速)？ 局灶性房速的电生理机制如下： 1. 心房内的局部自律性增高 2. 有触发活动 3. 微折返 激动只是起源于左、右心房某一处（局灶），它往往是特殊的解剖结构，真是所谓的“飓风起于萍末”。电激动以这一局灶作为中心，再向周围的心房组织传导，“树欲静，而风不止”。 2局灶性房速的“罪魁祸首”有哪些？ 以心房内的边边角角，犄角旮旯为主。右房系统：界嵴（Crista terminalis）；右侧房间隔（Right-side of the inter-atrial septum，包括His束旁/周围）；三尖瓣环（Tricuspid annulus）；冠状静脉窦口（Coronary vein sinus ostium），上腔静脉（Superior vena cava）以及右心耳（Right atrial appendage）。 左房系统：肺静脉开口处（Pulmonary veins’ostia)、左房间隔（left-side of the inter-atrial septum）和左心耳（Left atrial appendage）。
引文【9】，作者系Gain M, Ngoy S, Sheth S A, et al. 3如何诊断局灶性房速？（这一部分水很深，各位看官要是头晕，跳过就是。） 要看心电图！ 要请心血管内科、心电生理专科、心电图室的高手们读图！ 局灶性房速与阵发性室上性心动过速需要鉴别清楚，心血管外科医师大抵是搞不清楚的！ 诊断标准： 1. P波形态不同于窦性P波，心房激动顺序也不同于窦性心律； 2. 心动过速的诱发与传导不依赖房室结； 3. 要排除旁路折返、房室结折返、窦房折返和心房扑动； 4. 电激动从最初的激动点向四周放射样传导。 以右心耳起源的房速心电图为例：V1导联P波宽深，全负向波，V3-V6导联P波逐渐变为低幅直立，部分患者V3导联也可以是负向波，I、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的P波直立。如下图所示
引文【5】作者为Christopher L., Johnsrude, Kelvin C等. 而左心耳起源的房速心电图的特点如下：V1导联正向波，V2-V6导联的P波位于等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联都是高大的正向波，而Ⅰ、aVL导联呈深倒的负向波。
引文【6】作者系Houman Khakpour, Justin H. Hayase, Jason S. Bradfield, et al. 4如何治疗局灶性房速？ （1）射频消融（Radiofrequency catheter ablation） 经导管射频消融是首选治疗方案。 最好在心脏三维标测（Three dimensional mapping）技术的“领路”下，准确定位好消融点，就是局灶处，“斩首行动，迅速制服”。选择适中的功率很重要，如果太低，容易“失败”。太高，又容易“烧穿”。随着冷冻消融技术的飞速发展，相信未来成功率应该会更高。 这方面太专业，需要心电生理专业有经验的高手在术中因地制宜，见机行事（我只能在手术室门槛外探探头，人家成功了，含笑点头就是）。 总体而言，射频消融治疗风险不高，疗效良好。但某些“刁钻”的局灶点，例如肺静脉、左心耳等处，壁薄质脆，加上人们都有一颗驿动的心，治疗起来并不轻松。 有时候，还需要高频率起搏，排除掉膈肌“剧烈起伏”对射频导管的影响。而病人在手术中可能会有不适感，甚至胸痛，难以耐受。要是穿孔，会引发心包压塞；有些病人会形成血栓，导致栓塞；极少数情况下还可能损伤左膈神经。虽然发生几率不高，但个别病例一旦发生，最后就不得不改开胸心脏探查术。His束（房室结）旁/周围的局灶点，真要做到“定点打击”，不伤及无辜，难度也不小。 通常局灶性房速，跟起源于左心房的病例相比，起源于右心房的病例居多，消融成功率也更高些。有经验的中心，首次成功率可以超过85%，但总避免不了复发。要是术后又发作心悸，心电图的图形与术前一致，就要考虑复发了。复发真不意味着完全失败，不少病例接受再次射频消融，最终可以解除病痛。 （2）心血管外科的手术治疗 目前心血管外科能做的主要是心耳切除术。 心耳起源的房速往往持续发作。即便正规服用抗心律失常药物，总体来看，效果也欠佳，经常复发。这就存在演变为心动过速性心肌病的可能，最后导致心腔扩大，心功能减退。及时终止局灶性房速，才能逆转心脏重构（通俗地说，就是从几何形态和心肌结构上，让心衰的心脏尽可能地回归初心）。 治疗策略上，确诊后首先应该到经验丰富的心电生理诊疗中心就医。标测后明确起源点就是右心耳、左心耳。当多次射频消融，效果不佳时，心室率还总是很快，为了转复窦性心律，纠正心功能不全，可以考虑行右（左）心耳切除术。 不过，这一决策应该由心脏团队综合讨论，根据病人的全身状况，平衡好利弊关系，考量清楚近期外科手术风险的大小，尽量让患者冒最小的风险，在远期生活质量上最终获益。毕竟比起射频消融，心耳切除术的创伤较大、并发症也多些，临床应用场景就不多。但在有经验的心血管外科中心，大多数医师完全有能力开展该治疗手段，帮助到那些射频消融风险高、术中不耐受、反复消融失败的少数病例。 5让人心醉也心碎的心耳 从解剖上，心耳具有其独特性。它跟心房的关系，就像阿拉伯半岛跟亚洲大陆一样，大部分游离在外，却又紧密相连。 标测和消融过程中，导管操作可能会扰动心耳。而房速局灶点多位于心耳内面的肌小梁中，消融导管跟靶点有时候“貌合神离”，非常不容易贴合得紧密，这就势必会降低消融导管的定位准确性和操作稳定性。心耳内部的梳状肌密布，导致表面凹凸不平、沟壑交错。即便是隔壁“县市”组织，电生理激动的时间也差异很明显。正是因为心耳的内部结构决定了它跟心房腔不同，血流又偏少，组织更容易碳化。因此，审慎的术者有时候不得不降低消融能量，或是对于解剖形态不合适的患者，会放弃射频消融治疗，尽量避免穿孔、血栓栓塞以及损伤左膈神经等情况的发生。 （a）右心耳的标测
（此图引自引文【1】，作者系齐书英，王冬梅，李洁，等） （b）左心耳的结构和标测 左心耳本身是原始胚胎左心房的残余部，位于左上肺静脉与左室之间。心血管外科医师基本上每天都要跟它打交道，但真是“年年岁岁花相似，岁岁年年耳不同”。 从解剖上来分型，方法不少，外科医师常常将其分为四种形态。(A)风向标（windsock）,(B)鸡翼（chicken wing）, (C)花椰菜（cauliflower），还有(D)仙人掌（cactus）。
除了以上“常见”的左心耳形态，还有罕见的先天性左心耳瘤（Congenital left atrial appendage aneurysm），心脏彩超可用来确诊。下图所示，左房与左室后外侧就可以看见椭圆形液性暗区（图1A），测量起来很不小（7.6cm×4.5cm），它还造成左心室运动受到一定程度的限制。心脏舒张和收缩时，它都不太动，又与左心房相互交通，交通口的直径大约2.1cm，其中并没有附壁血栓。血流的信号主要在交通口，这就提示每一次心脏跳动，都有血液在左心耳瘤与左心房之间“通勤”。该病例合并的是室上性心动过速，而非局灶性房速。
（此图引自引文【2】，作者系费正东，谢卫锋，曹磊，等） 如果局灶性房速的电活动起始处，采用三维标测系统定位于左心耳。就需要进一步明确是左心耳基底部、中间部还是顶部。正是由于左心耳壁薄弱，尤其是顶部，一旦射频消融时发生了穿孔，很难自行闭合。左心耳顶部毗邻而居的还有左膈神经，也有报道，当左心耳顶部消融时，损伤左膈神经。标测结构图如下：
（此图引自引文【3】，作者：薛枫，惠杰，蒋彬，等）
（此图引自引文【10】，作者：José Angel Cabrera, Farhood Saremi, Damián Sánchez-Quintana） 当“目标靶点”距离冠脉（左旋支）比较近，而左心耳在心脏跳动下，无法固定时，可以采用环状电极，放进左心耳，支撑住，继续在左心耳的顶部尝试消融。


（以上三图由中南大学湘雅二医院心血管内科李旭平教授提供） 心耳房速的消融术后复发率大约为30%，多次消融可以增加成功率。但当心耳造影发现解剖结构不理想，存在上述风险时，跟患者及家属充分沟通好，经过心脏团队讨论，慎重评估消融延迟成功的可能性后，也可以考虑外科心耳切除术。 6要是不得不切除心耳，选择何种切口？ 从心血管外科的角度，优先考虑胸腔镜下切除心耳（明确排除心内其他结构存在异常）。或左侧（左心耳）/右侧（右心耳）/正中小切口手术，确切地切除掉心耳，不损伤冠脉、不残留局灶（彻底排雷）就是王道。 切口的选择至少要综合考虑以下三个方面：（1）病人的病情轻重，也就是中转切口将要面临的风险；（2）病人的美容需要，女生还是优先选择胸腔镜手术，当然要找对人，这个就有点像谈男女朋友，既要有信任，也要。。。；（3）主刀医师的经验和价值取向，他/她是风险规避型？还是风险偏好型？ 如果心耳切除手术成功，既可以避免复发局灶性房速，阻遏心动过速性心肌病的发生；也可以降低未来再出现其他类型的心律失常（如心房纤颤）时，心耳内血栓形成的风险。 上文仅供看官参考，本文作者与产商无任何直接或潜在利益关系。 全文框架与内容是在薛枫、费正东、齐书英三位老师论著的基础上搭建而成，选题由李旭平教授友情提供，参考文献如下，一并感谢！ （1）齐书英，王冬梅，李洁，等. 射频导管消融心耳房速引起的心动过速性心肌病2例. 中国循证心血管医学杂志, 2014,6(6): 769-770.DOI: 10.3969/j.1674-4055.2014.06.37 （2）费正东，谢卫锋，曹磊，等. 超声心动图诊断先天性左心耳瘤１例. 中国医学影像技术.2014, 30(6): 964. DOI: 10.13929/j.1003-3289.2014.06.055 （3）薛枫，惠杰，蒋彬，等. 40例局灶性房性心动过速的射频消融治疗. 中国心脏起搏与心电生http: / /www.cnki.net/kcms/detail/42.1421.R.20151214.1650004.html （4）杨倩,马坚. 心耳尖部房速的特点及消融结果和肺静脉解剖与心房颤动的关系. 北京协和医学院. 2012年博士论文. （5）Christopher L., Johnsrude, Kelvin C. et al. Cryoballoon ablation of the right atrial appendage to treat tachycardia in a pediatric patient. Progress in Pediatric Cardiology, 2019, 54:101-115. （6）Houman Khakpour, Justin H. Hayase, Jason S. Bradfield, et al. Atrial tachycardia arising from the distal left atrial appendage requiring high-power endocardial and epicardial ablation. Heart Rhythm Case Reports 2021;7:157–161. （7） Nicholas A.R. Clarke, Nadarajah Kangaharan, Benedict Costello, et al. Left atrial, pulmonary vein, and left atrial appendage anatomy in indigenous individuals: Implications for atrial fibrillation. IJC Heart & Vasculature 34 (2021) 100775.https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100775 （8）Gwilym M. Morris, Louise Segan,Geoff Wong et al. Electrophysiological Features and Long-Term Ablation Outcomes. J Am Coll Cardiol EP 2019;;5:448–58. （9）Gain M, Ngoy S, Sheth S A, et al. A systematic survey of lipids across mouse tissues[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2014, 306(8): E854-868. （10）Cabrera JA, et al. Heart 2014;100:1636–1650.doi:10.1136/heartjnl-2013-304464 （蒋泽楠，王敏，廖晓波）

请我的术后病人关注自己的病情隐私。能不外泄自己的相关诊疗信息，就别泄露。例如乙肝病史，结核病史，婚育史等，还有此前其他医院的诊疗经过。尤其是女生，或是年轻人，未来的路上总需要提防有坑。有时候要上传伤口照片，一定请注意遮挡住重要部位。毕竟网站再安全，不良黑客总在暗处。

近段时间，我会组织团队就大家关心的话题先期开展学习，再完成科普写作。由于都是医学生出身，可能很难做到通俗易懂，风趣幽默，但我们会永远在路上，而不抛锚。 若是大家读了之后：仍有疑惑，感到费解，或是勘误指点，主动指出，督促我们修订，将是对我们莫大的帮助！ 我们团队希望能得到及时反馈，尽全力解惑，进一步解释，尽快往经典好文方向修改。 先谢谢大家！ 您的实质性帮助，无以回报。我们只有以延长免费咨询的方式予以报答。 唯有医患同心，共同学习，降低信息不对称程度，才能真正做到和谐满意。 相信随着国家医改的大力推进，我们终究会做到：劳动有价，友谊无价；病痛无情，医护有情！ 谢谢大家！

并请提供出院记录 以便于核对表格 有检查单的话，尽量全面提供 每位患者术后面临的问题不同，清楚提问，我们沟通起来才有效 多谢病友吴先生同意展示模板

近段时间，几乎每天都有心脏手术的术后病友问我：“我到底要不要接种新冠疫苗？” 请大家明确一点，尽可能接种新冠疫苗！尽可能接种新冠疫苗！尽可能接种新冠疫苗！ 这是降低您感染新冠肺炎几率目前最科学的方法之一。即便是不幸感染新冠肺炎，也是提高救治率的基础保障。 原因有几点： （1）新冠肺炎，它是近百年来传播范围最广、传播速度最快的传染病。绝大多数的人们并不具备自行建立免疫力的能力，新冠病毒基本上是无差别地攻击大家。 在还没有研制出新冠疫苗前，预防新冠肺炎扩散的“组合拳”如下， 心脏外科术后病人一定要明白，遵照执行： 1物理隔离：保持人与人之间的安全距离；外出全程佩戴口罩；不互相接触肢体；勤洗手。封闭社区；实在迫不得已那就只能让经济停摆，甚至封城。所以，病友们一定要有安全意识，毕竟您接受了心脏手术，从理论上讲，总不至于比身强体壮的奥运健儿，抵抗力都强。 2核酸检测：按照规定做到定期检测、尽早发现。近期出入医院复查时，就不用说了。哪怕不是因为心血管疾病要就诊，治疗个头痛脑热的，也要配合医院的防疫要求。 3剥离传染源：有关机关会第一时间隔离检测阳性的病人，做到集中救治。到了这一步，大家一定会被防疫部门重点关注。您的心血管疾病，会配备有经验的医师一对一治疗。有心血管相关问题，随时跟病区或主刀医师沟通。 4降低人员流动性：如果居住地/工作场所被划定为中高风险区，社区肯定会严格管控，封锁疫区。每家每户杜绝外出旅行，尽量居家办公，让病毒携带者（尤其是“漏网之鱼”）所排出的病毒，在最局限的环境中失活或灭活。病毒找不到新的宿主，就会逐渐销声匿迹。目前相关部门认定的暂时是14天，随着毒株的变化，会有相应的规定。 5在入境人员、进口商品和物质检疫方面，严格执行核酸检测、彻底消毒。我们的病友想必不太可能从事相关职业，如果有，那就最好换岗了。 很明显，我们国家在阻击新冠肺炎疫情方面，取得的战略性成果十分显著。当前总体策略是：外防输入、内防反弹。不过，新冠病毒总在逐步进化与变异：普通株，Alpha株、Beta株、Gamma株乃至目前的Delta株、Delta加强版变异株(Delta-plus，B.1.617.2）。 6Delta变异株的目前学术信息（截至2021-08-06）： 根据深圳宝安机场涉外暴露和广州本土病例的调查结果，研究者发现：Delta变异株的第一代潜伏期为4天，第二代潜伏期为5至6天，第三代和第四代都为10天。因此，从暴露到传染给他人的天数：第一代和第二代均为2天，第三代为4天，9天内就完成了四代传播。 所以说，与普通毒株相比较，Delta变异株感染易感者，各代均比普通株快了1/3天。四代下来，要大约快了5天。并且暴露后，只要感染上Delta变异株后，逐代传染他人时，每一代都比普通株快。 因此，“这坏胚”加速传代（传播速度更快，感染例数更多，传播范围更广），形成的是多地域、喷发样的暴发疫情。 7就新冠疫苗的接种效果研究来看： 截至2021年6月，就世界范围内，以色列国民实施了相对最普遍的新冠疫苗接种： 人口中63.6%的人接受至少两支疫苗接种； 50.5%的人口完全免疫。 其调查研究纳入了250万，占全国人口中的1/4。年龄在16岁以上，时间段：2020-12-19 至2021-03-10。第二针疫苗接种一周后，突破感染率（breakthrough infection rates）为0.15%；而第二针疫苗接种两周后，突破感染率为0.10%。 Amir Ben-Tov研究组的调查结果显示：2021年2月1日之前，以色列接近120万例开始接种了mRNA新冠疫苗（mRNA COVID-19 vaccine，BNT162b2，Pfizer-BioNTech）。结果发现： （a）接种第一针疫苗2周后，新冠肺炎感染人数、发病人数、住院人数、重症患者人数分别下降42%、57%、74%和 62%。这说明疫苗的效果很明显。 （b）到第二针疫苗接种一周后，新冠肺炎发病人数、住院人数、重症患者人数更比对照组下降92%、94%、87%和 92%。 这就印证：在三期随机临床试验（设计有安慰剂对照），还有真实世界数据分析（ real-world data analyses）中，在第二剂新冠疫苗注射一周后，疫苗预防新冠肺炎的有效性接近95%。 所以说，对于普罗大众，新冠疫苗高度有效，对于心血管外科病人，只要术后病情稳定，在条件许可的情况下，疫苗接种更有利于防止重症出现。 我国的科兴（Sinovac）新冠疫苗“克尔来福”已经应用于南美洲的巴西（三期临床试验）、智利等国。结果显示： 全程接种2周后，对所有新冠病例的保护效力是 50.65%（巴西）。 预防有症状的新冠肺炎病例方面，疫苗的保护效果达到67.5% - 83.70%（智利、巴西）。 需要住院治疗病例的预防保护效果达到85%（智利）。 尤其是预防重症病例的保护效果高达89%以上（智利），预防新冠肺炎感染死亡的保护效果是80%（智利）。 现有资料表明，我国疫苗的感染突破率接近0.1%。而美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据是：美国超过1.3亿完全接种新冠疫苗者，至少出现10,262 例新冠肺炎。这些突破性感染者，大多数患者年龄为 40 至 70 岁，与我们心血管成人外科的术后患者谱高度重合。 8综上所述，建议心血管外科术后病人将自己的手术相关资料完全展示给接种单位，并充分沟通，在各项诊治条件具备的情况下，尽量按期接种新冠疫苗。 本文作者与上述疫苗产商无任何直接或潜在利益关系。 仅是学习心得，尤其是参阅了卓家同老师的论著，稍加扩充，仅供大家参考！ Amir Ben-Tov, MD, Tamar Banon, MSc, Gabriel Chodick, PhD, Revital Kariv, MD,Amit Assa, MD, Sivan Gazit, MD, on behalf of the Collaborators of the MaccabiInstitute for Research & Innovation COVID-19 Task Force. BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine Effectiveness in Patients with InflammatoryBowel Disease: Preliminary Real World Data during Mass Vaccination Campaign. Gastroenterology. (Journal Pre-proof) https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.06.076 Polack FP et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020;383(27):2603-2615. doi:10.1056/NEJMoa2034577 Dagan N et al. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med. 2021;384(15):1412-1423. doi:10.1056/NEJMoa2101765 Chodick G et al. The effectiveness of the TWO-DOSE BNT162b2 vaccine: analysis of real-world data. Clin Infect Dis. May 2021. doi:10.1093/cid/ciab438 卓家同. Delta变异株超短偷袭与超长逃逸及其防控——以真实案例探讨新冠病毒传播的预防与阻击. 上海预防医学. 网络首发. https://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1635.R.20210729.1041.002.html http://www.haoyisheng.com/yj/news/12003. 思宇研究院.来自辉瑞官方-复星合作的新冠疫苗，三期临床有效性超90%. https://dy.163.com/article/FR85NK3A05340BZM.html. 观 察 者 网 . 科 兴 疫 苗 三 期 临 床 试 验 详 细 数 据 披 露. https://news.ifeng.com/c/85O9oeCg9vR. （周心琦，廖晓波）